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血钾如此之低,原因竟然是.....

作者:首都医科大学附属北京佑安医院临检中心  刘宁 金方方 娄金丽

前言

临床实验室检测中除了假性高钾,还存在假性低钾,当血清钾浓度低于3.5mmol/L时,则可称为低钾血症(hypocalemia)。低血钾的原因主要包括:

1、白细胞>100×10^9/L,血标本在常温下保存1小时以上,导致大量钾被白细胞摄取;

2、禁食、吸收差导致的钾摄入不足;

3、呕吐、腹泻、肾衰竭等导致的钾丢失过多;

4、外钾内移(大剂量胰岛素、碱中毒、高渗溶液)、细胞外液稀释导致的转移性低钾。

案例经过及分析

2018年7月4日生化组夜班21:00收到一例急诊生化检测,检测结果如下:

血钾为1.89mmol/L,触发了危机值报告检测限,为了保证结果的准确性进行仪器复检,结果相同,标本亦不存在乳糜、胆红素过高、溶血等干扰因素,遂与临床沟通,结果与病人当前病情不相符,且与历史差距较大:

此次检测结果与历史值相差2.3倍,临床决定重新采集标本,检测结果如下:

血钾为3.39mmol/L,与临床相符,遂发送检测报告,但让检测者辗转反侧,是什么原因导致第一份标本血钾降低?间隔3个小时采集的第二份标本血钾升高为正常?

对不同时段标本进行复检后排除了检测系统的问题后,首先考虑是否为静脉输液后输液端采集标本?查阅病例,标本采集时间段未进行输液操作。

排除最有可能的两个原因后,还可能存在:


1、WBC>100×10^9/L;2、吸收差;3、排除过多;4、大量胰岛素、碱中毒、高渗溶液,等原因,需要一一排除。


首先查阅临床资料,了解患者病情:女,72岁,主因肝功能异常10月,呕吐2天,神志改变1天,于2018-6-27收入院。临床诊断为:肝硬化,失代偿期,自身免疫性肝炎,慢性肝衰竭,肝性脑病Ⅱ期。7月3日下午出现血压偏低91/58mmHg,考虑低血容量性休克,并给予大量液体复苏扩容,7月4日下午16:22转入ICU继续治疗,给予10%的葡萄糖溶液(250mL)与药物配伍。

该患者存在肝性脑病、意识改变和呕吐现象,存在摄入少、丢失过多的原因,但低血钾出现于入院后1周,不是本次低血钾的主要原因。

患者的白细胞水平如何?是否存在WBC>100×10^9/L的现象?对采集的肝素抗凝样本进行血常规检测,WBC为3.39×10^9/L,远低于100×10^9/L,也排除了因白细胞水平增高摄取钾过多导致的低血钾。

继续对病例分析后注意到,患者于7月3日出现了低血容量休克,给予大量液体复苏扩容,同时查看当天的日间入量为1150mL,而尿量仅为150mL,存在血液稀释导致低血钾的因素,将两次标本与正常标本进行对照如图

第一次血浆(A)比明显高于第二次(B)和正常标本(C),红细胞比容(HCT)分别为27.1%和12.7%,存在明显稀释状态。患者尿量与入量保持平衡后,体内离子浓度维持相对稳定。7月5日24h入量为2260mL,出量为2530mL,钾为3.37mmol/L,7月6日24h入量为3620mL,出量为4070mL,钾为3.85mmol/L,出量与入量基本保持平衡。

该患者同时输入了10%的高渗葡萄糖溶液用于药物配伍,而输注大量高渗葡萄糖溶液可以导致血糖升高从而刺激胰岛素分泌,胰岛素作用下钠钾泵(Na+-K+-ATP酶)活化,从而使细胞摄取K+增多,导致细胞外钾降低,临床上10%葡萄糖溶液常与胰岛素合用,治疗高钾血症。

肝性脑病患者出现意识改变,是否存在呼吸性碱中毒现象?查阅血气分析检测结果:PH:7.508,超出正常范围,存在碱中毒的现象,pCO2:24.0,明显低于正常值,该患者存在呼吸性碱中毒,导致胞外钾内移,从而出现低血钾现象。

总 结

低血钾的临床症状涉及身体各个系统,可以导致肌无力、手足抽搐,甚至是心律失常,严重者可出现房性或室性心动过速、心室纤颤,危及患者生命。此次低血钾事件虽未影响临床治疗,但也给医疗工作者的工作提出了挑战,对于检验人员,在日常工作中遇到低血钾样本时,需要多留意标本本身的问题,同时与临床进行沟通,主动查阅相关病例与文献,多方面查找原因,最终为临床的诊断和治疗提供准确、可靠地检测结果。而对于临床治疗,需要注意临床液体复苏、低血容量休克纠正过程中导致的电解质紊乱现象。

【参考文献】

[1] 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006,283-293.

[2] 李杰秋,黄东升,廖军,等.维生素C对尿液测定结果的影响[J].实用医学杂志,2008,24(7):1233-1234.

[3] 戴海玲,苏屿.尿中维生素C对干化学法测定结果的影响[J].海南医学,2010,21(20):121-122.

编辑:柒柒  审校:十一


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